ผลการสอบสวนอย่างเป็นทางการของ NTSB ซึ่งเผยแพร่เมื่อวันที่ 24 มิถุนายน 2557 ระบุว่า สาเหตุหลักของอุบัติเหตุเที่ยวบิน Asiana Airlines 214 เกี่ยวข้องกับการจัดการการลดระดับของเครื่องบินระหว่างการเข้าหาสนามบินด้วยสายตาที่ไม่เหมาะสม นักบินที่กำลังควบคุมเครื่องบินปิดการควบคุมความเร็วอัตโนมัติโดยไม่ได้ตั้งใจ ขณะที่นักบินในห้องนักบินติดตามความเร็วของเครื่องบินไม่เพียงพอ และเมื่อทราบว่าเครื่องบินอยู่ต่ำกว่าแนวร่อนและมีความเร็วไม่อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสมแล้ว ลูกเรือกลับตัดสินใจยกเลิกการลงจอดหรือบินวนกลับเพื่อเริ่มเข้าหาใหม่ช้าเกินไป
ข้อสรุปดังกล่าวมีความสำคัญ เพราะในช่วงแรกหลังเกิดเหตุ หลายฝ่ายตั้งข้อสงสัยว่าเครื่องบินอาจมีปัญหาทางเทคนิค หรืออาจได้รับผลกระทบจากสภาพสนามบิน แต่ผลสอบพบว่าปัจจัยสำคัญอยู่ที่การจัดการการบินในช่วงสุดท้ายก่อนลงจอด โดยเฉพาะการรักษาความเร็วและแนวร่อนให้เป็นไปตามค่าที่กำหนด
ในระหว่างการเข้าหาสนามบิน เครื่องบินจำเป็นต้องรักษาความเร็วและอัตราการลดระดับให้เหมาะสม หากเครื่องบินลดระดับเร็วเกินไปหรือความเร็วต่ำกว่าที่กำหนด นักบินจะต้องตรวจพบความผิดปกติและแก้ไขสถานการณ์อย่างรวดเร็ว แต่ในกรณีนี้ เครื่องบินเข้าใกล้พื้นมากขึ้นเรื่อย ๆ ขณะที่ความเร็วลดต่ำลง และลูกเรือไม่ได้แก้ไขสถานการณ์ได้ทันเวลา
ระบบควบคุมการบินอัตโนมัติของเครื่องบินสมัยใหม่มีหลายโหมด ซึ่งช่วยควบคุมความเร็ว ระดับความสูง และทิศทางตามคำสั่งที่นักบินตั้งไว้ อย่างไรก็ตาม ระบบเหล่านี้ไม่ได้หมายความว่าเครื่องบินจะสามารถบินและลงจอดได้โดยไม่ต้องมีการติดตามจากนักบิน นักบินจำเป็นต้องเข้าใจว่าแต่ละโหมดกำลังทำงานอย่างไร และต้องตรวจสอบว่าเครื่องบินตอบสนองตรงกับสิ่งที่ตั้งใจหรือไม่
NTSB ระบุว่า ความซับซ้อนของระบบออโธรทเทิลและระบบออโตไพลอตร่วมกับอุปกรณ์แสดงคำสั่งการบิน เป็นหนึ่งในปัจจัยที่มีส่วนทำให้เกิดอุบัติเหตุ เนื่องจากเอกสารอธิบายระบบของผู้ผลิตและการฝึกอบรมของสายการบินไม่ได้อธิบายความซับซ้อนบางประการอย่างเพียงพอ จึงเพิ่มโอกาสที่นักบินจะเข้าใจผิดเกี่ยวกับโหมดการทำงานของระบบ
อีกปัจจัยหนึ่งคือการสื่อสารและการประสานงานภายในห้องนักบินที่ไม่เป็นไปตามมาตรฐาน โดยเฉพาะการพูดคุยและยืนยันสถานะของระบบควบคุมความเร็วอัตโนมัติและระบบนำร่อง เมื่อนักบินแต่ละคนไม่ได้รับรู้สถานะของระบบตรงกัน การตรวจพบความผิดปกติและการตัดสินใจแก้ไขสถานการณ์ก็อาจล่าช้าออกไป
นอกจากนี้ NTSB ยังพบว่า นักบินที่ทำหน้าที่ควบคุมเครื่องบินมีการฝึกอบรมเกี่ยวกับการวางแผนและดำเนินการเข้าหาสนามบินด้วยสายตาไม่เพียงพอ ขณะเดียวกัน นักบินผู้ตรวจสอบและกำกับดูแลก็ไม่ได้ทำหน้าที่กำกับการปฏิบัติงานของนักบินที่กำลังฝึกได้อย่างเพียงพอในสถานการณ์ดังกล่าว
ข้อมูลเรื่องประสบการณ์ 43 ชั่วโมงกับเครื่องบินโบอิ้ง 777 จึงต้องพิจารณาอย่างระมัดระวัง แม้จะเป็นข้อเท็จจริงที่ทำให้เกิดคำถามเกี่ยวกับความคุ้นเคยกับเครื่องบินรุ่นนี้ แต่ NTSB ไม่ได้สรุปว่าเพียงเพราะนักบินมีชั่วโมงบินกับโบอิ้ง 777 น้อยจึงทำให้เกิดอุบัติเหตุโดยตรง ผลสอบระบุถึงปัจจัยหลายด้านร่วมกัน ทั้งการควบคุมการลดระดับ การปิดระบบควบคุมความเร็วอัตโนมัติโดยไม่ตั้งใจ การติดตามความเร็วที่ไม่เพียงพอ การตัดสินใจบินวนกลับที่ล่าช้า และข้อบกพร่องในการฝึกอบรมกับการกำกับดูแล
อีกประเด็นที่ NTSB ระบุว่าอาจมีส่วนทำให้ประสิทธิภาพการทำงานของลูกเรือลดลงคือความเหนื่อยล้า ซึ่งอาจส่งผลต่อสมาธิ การประเมินสถานการณ์ และความสามารถในการตอบสนองต่อความผิดปกติในช่วงสำคัญของการบิน อย่างไรก็ตาม ความเหนื่อยล้าเป็นเพียงหนึ่งในปัจจัยที่มีส่วนเกี่ยวข้อง ไม่ใช่คำอธิบายเพียงอย่างเดียวของอุบัติเหตุครั้งนี้
ในช่วงไม่ถึงสองวินาทีก่อนเครื่องบินชนแนวกำแพงกันน้ำ ลูกเรือพยายามยกเลิกการลงจอดและเพิ่มกำลังเพื่อให้เครื่องบินกลับขึ้นไป แต่การตัดสินใจเกิดขึ้นช้าเกินไป เครื่องบินจึงกระแทกกับสิ่งกีดขวางก่อนถึงรันเวย์ จากนั้นไถลไปตามพื้นสนามบินและเกิดเพลิงไหม้ในที่สุด
หลังจากการสอบสวน NTSB ได้ออกข้อเสนอแนะด้านความปลอดภัยไปยังสำนักงานบริหารการบินแห่งชาติสหรัฐฯ สายการบิน Asiana Airlines บริษัท Boeing และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับการกู้ภัยและดับเพลิง เพื่อปรับปรุงทั้งการฝึกนักบิน การทำความเข้าใจระบบอัตโนมัติ การสื่อสารในห้องนักบิน และการตอบสนองต่ออุบัติเหตุ
อุบัติเหตุครั้งนี้ยังเป็นบทเรียนสำคัญของอุตสาหกรรมการบินว่า แม้เครื่องบินจะมีระบบอัตโนมัติที่ทันสมัยและนักบินจะมีชั่วโมงบินสะสมจำนวนมาก แต่การลงจอดยังต้องอาศัยการติดตามสถานะของเครื่องบินอย่างต่อเนื่อง การสื่อสารที่ชัดเจน และการตัดสินใจอย่างทันท่วงทีเมื่อพบว่าการเข้าหาไม่เป็นไปตามเกณฑ์ความปลอดภัย
สำหรับผู้โดยสาร 307 คนบนเที่ยวบิน Asiana Airlines 214 วันที่ 6 กรกฎาคม 2556 เหตุการณ์ดังกล่าวเปลี่ยนการเดินทางระหว่างประเทศให้กลายเป็นโศกนาฏกรรมที่มีผู้เสียชีวิต 3 รายและผู้บาดเจ็บจำนวนมาก ขณะที่ผลสอบในเวลาต่อมาชี้ให้เห็นถึงความผิดพลาดหลายขั้นตอนที่เกิดขึ้นในช่วงสุดท้ายของการบิน เรื่องราวนี้จึงไม่ได้เป็นเพียงข่าวเครื่องบินตกที่สร้างความสะเทือนใจ แต่ยังเป็นกรณีศึกษาด้านความปลอดภัยทางการบินที่นำไปสู่การทบทวนการฝึกอบรมและการใช้ระบบอัตโนมัติ เพื่อช่วยลดความเสี่ยงจากอุบัติเหตุลักษณะเดียวกันในอนาคต
แหล่งข้อมูลประกอบ: คณะกรรมการความปลอดภัยการขนส่งแห่งชาติสหรัฐฯ (NTSB) รายงานสอบสวนฉบับสุดท้ายเกี่ยวกับเที่ยวบิน Asiana Airlines 214 และรายงานข่าวร่วมสมัยจาก ABC News และ Reuters